附件1

养老服务机构基本条件告知书

依照《中华人民共和国安全生产法》规定，养老服务机构不具备安全生产条件的，不得从事经营服务活动；应当依照《中华人民共和国老年人权益保障法》接受民政等部门的监督管理，按照法律法规和标准规范的规定开展服务活动。养老服务机构基本条件如下：

1.养老服务应当符合如下现行的国家和本市相关法律法规规章标准的要求：《中华人民共和国老年人权益保障法》《重庆市老年人权益保障条例》《养老机构管理办法》《重庆市养老机构管理办法》《养老机构服务安全基本规范》《养老机构服务质量基本规范》等。

2.养老服务机构设施应当符合《中华人民共和国城乡规划法》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》《无障碍环境建设条例》等法律法规，以及《城乡公共服务设施规划规范》《建筑防火通用规范》《老年人照料设施建筑设计标准》等国家标准、地方标准或行业标准规定的安全生产条件，符合环境影响评价分类管理要求。

3.养老服务机构服务场所的选址应符合规划要求。

4.依据《中华人民共和国消防法》《重庆市消防条例》等相关法律法规，总建筑面积大于1000平方米的养老服务机构，应依法办理建设工程消防设计审查验收手续，取得消防设计审查意见书和消防验收意见书；总建筑面积不大于1000平方米的养老服务机构，应依法办理建设工程消防验收备案手续，取得消防验收备案凭证。消防验收意见书或备案凭证应载明用途为“养老服务”。

5.养老服务机构管理和专技人员、养老护理员等配备，应与经营规模相适应，符合相关规定要求，并按岗位要求持证上岗，开展培训、考核和评价。

6.开展餐饮服务和食品销售的，应当依照《食品经营许可和备案管理办法》取得食品经营许可证或进行备案，配置食品安全管理人员，依照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规规章从事食品加工经营。

7.开展医疗卫生服务的，应当符合《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等法规规章，以及养老服务机构内设医务室、护理站等设置标准。内设医疗机构的，应有医疗机构执业许可证或医疗执业备案证明。

8.养老服务机构收费应当符合《中华人民共和国价格法》《关于商品和服务实行明码标价的规定》《重庆市养老机构预收费管理办法（试行）》等规定。

9.养老服务机构使用特种设备的，应有特种设备使用登记证，并在定期检验有效期内。

10.法律法规规定的其他条件。

区县民政部门（章）

养老服务机构法定代表人（主要负责人）签字：                                               年     月    日

附件2

养老服务机构备案承诺书

本单位承诺如实填报       的备案信息，并将按照相关法律法规的要求，及时、准确报送后续重大事项变更信息。

1.承诺已了解养老服务机构管理相关法律法规和标准规范，承诺开展的养老服务符合《养老服务机构基本条件告知书》载明的要求。

2.承诺按照诚实信用、安全规范、以人为本的原则和相关国家和行业标准开展养老服务，不以养老服务机构名义从事欺老虐老、不正当关联交易、非法金融活动等损害老年人合法权益和公平竞争市场秩序的行为；及时整改消除各类安全隐患，不断提升养老服务质量。

3.承诺主动接受并配合民政部门和其他有关部门的指导、监督和管理。

4.承诺养老服务机构登记事项或备案内容发生变动的，于办理完成变更手续或变动后10个工作日内办理备案变更手续。

5.承诺不属实，或者违反上述承诺的，依法承担相应法律责任。

备案申请单位（章）　　　　

法定代表人（主要负责人）签字：　　　　

年    月    日

附件3

养老服务机构备案申请书

区县民政部门：

我单位申请设置养老服务机构，相关备案信息如下：

1.名称：

2.地址（具体到门牌号）：

3.法人登记机关：

4.法人登记统一社会信用代码：

5.法定代表人（主要负责人）：    身份证号码：

6.业务（经营）范围：

7.服务场所权属（选项）：自有/租赁

8.养老床位数量（张）：    其中护理型床位数量（张）：

9.占地面积（平方米）：    建筑面积（平方米）： 

10.服务场所不动产登记用途：

11.服务分支机构或服务网点：

12.是否收取预付费（选项）：是/否  

13.联系人：     联系电话（手机）

本人对以上信息予以承诺，对其真实性予以负责，请予以备案。

备案申请单位（章）

年  月  日

附件4

养老服务机构备案回执

       ： 　　　　编号：行政区划代码+年度+001

年   月    日报我单位的《养老服务机构备案申请书》及有关材料收到并已备案。

备案事项如下：

名称：

地址：

法定代表人（主要负责人）：

服务范围或经营范围：

养老床位数量：

消防验收意见书或消防验收备案凭证文号：        ，载明建筑面积（平方米）：

运营主体：

备案有效期至  年  月   日

备注：已办理消防验收（备案）手续的，请填写相关文书号；未办理消防验收（备案）手续的，根据《中华人民共和国消防法》第十三条、第五十八条，《重庆市消防条例》第二十七条有关规定，不得投入使用。

区县民政部门（章）

年  月  日

附件5

养老服务机构变更备案申请书

区县民政部门：
　　我单位有关养老服务机构备案事项发生变更，变更信息如下：

变更事项：

变更前：

变更后：

请予以备案。

联系人：           联系方式：

变更备案申请单位（章）
             年　 月　 日

附件6

养老服务机构变更备案回执

：　　　　　变更备案编号：            

年     月     日报我单位的《养老服务机构变更备案书》收到并已备案。 

变更事项如下：

变更前：

变更后：

区县民政部门（章）
 年　　月　　日

附件7

现场检查通知书

：

依据（检查依据），兹指派（检查人员），于   年   月   日   时，对你单位备案承诺情况进行检查。请你单位积极配合，如实反映情况，做好有关资料的准备，并提供必要的工作条件。

如你单位认为检查人员与你单位有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正检查的，可以申请回避，并说明理由。

特此通知

区县民政部门（章）

年  月  日

联系人：               联系电话：

（本文书一式二份，一份归档，一份交被检查单位)

送达地点：

送达时间：                   年   月  日  时  分

送达人：                                受送达人：

送达方式：□直接送达  □委托送达  □邮寄送达  □电子送达

备注：

附件8

养老服务机构备案检查记录表

检查时间：  年   月   日  时至   年  月  日   时

被检查单位：                                             

检查地点：                                               

检查人员：        证件编号：                             

检查人员：        证件编号：                             

记 录 人：        检查情况：

（对养老机构是否按照建筑、消防、食品、医疗卫生、环境保护、特种设备等法律、法规和强制性标准开展服务活动，是否与备案承诺书陈述内容一致等情况进行检查。）

检查中发现的问题：

（区县民政部门可以对常见隐患问题进行列举表述，方便检查人员现场填写）

被检查单位法定代表人（主要负责人）或者其委托的工作人员签字：

见证人签字：（确有必要的，可以邀请在场人员作为见证人，并由检查人员和见证人共同签字确认）

年   月   日

附件9

备案检查合格告知书

：

（检查单位）于 年 月 日 时对你单位备案承诺事项进行了检查，经查，你单位实际情况与备案承诺事项相符，检查结果合格。

特此告知。

区县民政部门（章）

年  月 日

联系人：           联系电话：

（本文书一式二份，一份归档，一份交被检查单位)

送达地点：

送达时间：   年  月  日  时  分

送达人：                 受送达人：

送达方式：□直接送达 □委托送达 □邮寄送达□电子送达

附件10

备案检查不合格告知书

：

（检查单位）于 年 月 日 时对你单位备案承诺事项进行了检查，发现你单位实际情况与备案承诺事项不符，存在下列问题：

1.（在建筑、消防、食品等方面存在安全隐患的问题）

2.

依据（法律法规规章规定），（检查单位）已将有关问题线索依法移送相关部门。你单位应当按相关部门要求在   年  月  日 进行整改。（检查单位）将再次对你单位备案承诺事项履行情况进行现场检查。

特此告知。

区县民政部门（章）

年  月 日

联系人：              联系电话：

（本文书一式二份，一份归档，一份交被检查单位）

送达地点：

送达时间：  年  月  日  时  分

送达人：                  受送达人：

送达方式：□直接送达 □委托送达 □邮寄送达 □电子送达

附件11

关于（被检查单位）问题线索移送函

（相关部门名称）：

（检查单位）于  年  月  日  时对（被检查单位）       备案承诺情况进行了检查。检查发现（被检查单位）在（建筑、消防、食品、医疗卫生、环境保护、特种设备等）方面存在安全隐患等问题。

依据（法律法规规章政策规定），现将有关问题线索书面告知你单位，并随函附相关材料：

1.                                                                   

2. 

………

特此函告。

区县民政部门（章）

年  月 日

联系人：                        联系电话：

附件12

复查记录表

检查时间：  年  月 日 时至  年  月 日  时

被检查单位：                                             

检查地点：                                               

检查人员：            证件编号：                         

检查人员：            证件编号：                         

记录人：

上次检查中发现的问题：                                                          

整改情况：                                                                    

复查结果：已经按照要求完成整改，与备案承诺事项相符/逾期未按照要求完成整改，依法应当给予行政处罚的，转入行政处罚程序。

被检查单位法定代表人（主要负责人）或者其委托的工作人员签字：                        

见证人签字：（确有必要的，可以邀请在场人员作为见证人，并由检查人员和见证人共同签字确认）

年  月  日

附件13

养老服务机构登记备案管理流程