行政复议申请书（格式样本）

申请人：（姓名） 性别 出生年月

公民身份号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

[(法人或者其他组织)（名称）

住所（联系地址） 邮政编码 电话

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（名称）

行政复议请求：

。

事实和理由：

此致

（行政复议机关名称）

附件：1.申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料 份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：

申请行政复议的日期 年 月 日