各医保定点医疗机构：

为进一步加强基金监管，持续保持高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全，按照国家医保局2020年度医疗保障基金监管工作要求和市医保局的统一部署，经研究，决定在全区范围内开展2020年度医疗保障定点医疗机构专项治理工作，现将《重庆市荣昌区2020年度医疗保障定点医疗机构专项治理工作方案》印发给你们，请遵照执行。

                              重庆市荣昌区医疗保障局

                                 2020年5月15日

重庆市荣昌区2020年度医疗保障定点

医疗机构专项治理工作方案

为继续深入推进打击欺诈骗保专项治理活动，建立打击欺诈骗保长效机制，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，确保医疗保障基金安全，按照国家医保局2020年度医疗保障基金监管工作要求和市医保局的统一部署，结合我区实际，特制订如下方案：

一、总体要求和目标

此次专项治理对象为全区医疗保障定点医疗机构。主要查处定点医疗机构骗取医疗保障基金、违反物价乱收费及不合理诊疗等违法行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

二、治理时间

2020年4月至2020年10月底.

三、治理内容重点治理以下违法违规行为

（一）空床、挂床住院、诱导住院；

（二）虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；

（三）虚增费用、超标准收费、重复收费、串换项目收费、比照项目收费、分解收费等；

（四）不合理用药、过度检查、过度医疗等行为；

（五）药品、耗材是否存在虚假购药、重复入库、药品超卖的情况（重点比对财务入库数据与HIS系统数据、医保上传数据）；

（六）其违反医保政策和协议的行为。

四、实施步骤

（一）准备阶段（2020年4月）

对医疗机构上传医保系统数据进行分析和筛查，结合日常检查和举报投诉情况，对定点医疗机构执行医疗保障政策和履行医保服务协议情况进行摸底调查，明确自查自纠问题清单（详见附件）。

（二）自查自纠阶段（2020年4月至5月）

组织区内定点医疗机构对2018年1月1日—2020年5月1日的上传医保系统相关数据和对照问题清单开展自查自纠，对查实的问题提出整改措施并形成自查报告，于2020年6月15日前书面报送自查报告（报区医保局基金监督科），列明自查问题和整改落实情况。

（三）区内检查阶段（2020年6月至10月）

结合日常监管情况，对定点医疗机构上传医保系统数据进行分析比对，筛查疑似数据，通过查看病历、医嘱、检验检查单据和手术记录等资料，询问医生、走访病人等方式，开展现场检查和专项检查。也可购买第三方服务进行核查或联合财政、审计、卫生健康等部门共同参与开展现场检查，同时邀请新闻媒体参与，提高现场检查透明度。

（四）市级检查阶段（2020年5月至10月）

市医保局通过查阅资料，大数据分析等方式，对部分定点医疗机构进行片区联组或片区交叉检查、市级抽查和飞行检查。对抽查中发现自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金行为的，依法从严处理，并公开曝光。

（五）总结报告阶段（2020年11月15日前）

全面总结专项治理工作情况，用数据反映专项治理工作取得的成效、存在的问题，并提出意见和建议，制定下一步工作措施。并于2020年11月15日前将专项治理工作总结报市医保局。

五、工作要求

（一）提高认识，加强领导。此次专项治理工作是加强我市医保基金监管，维护参保人员切身利益的重要措施，各定点医疗机构要高度重视此项工作，按照基金监管“一把手”负责制的要求，切实加强组织领导，充分认识到开展专项治理的重要性，确保此项工作顺利开展。

（二）精心组织，恪守纪律。要从规范和完善医保基金管理和监督，确保基金安全的角度，认真组织实施此次专项治理工作。严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为。

（三）依法依规，从严处理。对专项治理中查实的违规事项，应严格按照医疗保障政策及服务协议约定进行处理；对涉及欺诈骗保的，要加大打击力度，情节严重的直接解除医保服务协议；对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。要严厉查处一批违法违规定点医疗机构，及时进行曝光，真正起到警示教育和正面引导促进作用。

    附件：2020年度医疗保障定点医疗机构自查自纠问题清单

附件：

2020年度医疗保障定点医疗机构自查自纠

问题清单

各定点医疗机构对2018年1月1日—2020年5月1日的上传医保系统相关数据和日常诊疗行为开展自查自纠，是否存在下列问题，对查实的问题提出整改措施并形成自查报告，于2020年6月15日前书面报送自查报告（报区医保局基金监督科），列明自查问题和整改落实情况。

 （一）推诿病人。具备相应疾病的诊疗能力，但拒绝收治参保人员的行为。

（二）过度医疗。违反医疗常规，过度检查、过度治疗、违规用药、违背《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素的行为。

（三）超限项目。治疗和用药超出药品、诊疗项目法定使用范围、数量，超出医保目录规定使用范围，向参保人员提供医疗服务的行为。

（四）记录混乱。以“中药*付”、“中药汤剂*付”等方式记录的，住院康复、理疗项目不如实记录。

（五）转嫁收费。将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为；或将医保患者住院期间发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，未纳入住院结算的行为（因病情需要或医药技术发展需要，使用尚未纳入医保目录范围内的新项目或新药品，确需医保患者门诊自费的，应提前报区医保局备案）。

（六）错误结算。将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的行为。

（七）违反价格规定。违反价格规定的超价格标准收费、分解项目收费、比照收费和自定义收费等行为。

（八）传输对照错误。未上传参保人员就诊信息或上传不完整或错误传输相关数据、目录对照错误。

（九）违反单病种协议。即乙方未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种结算的行为。

（十）分解住院。即违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为。

    （十一）降低入院指征。将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为。

（十二）空床住院。有参保人员入院登记和医疗收费记录、住院医疗记载等资料，而参保人员只有治疗时在院，其他时间不在院时，离院应按规定填写请假条并经医生批准，在病程记录或护理记录上有记载，住院期间总的请假次数不超过住院总天数的三分之一。

（十三）串换项目。传输至医疗保险网络的数据与医院HIS系统数据，或病历记录和参保人员实际使用的“医疗保险用品”和诊疗项目之间存在不一致的行为。

（十四）挂床住院。有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及住院参保人员已停止住院治疗，不及时给予办理出院手续，继续上传其住院医保费用等行为的

（十五）冒名就诊、冒名住院。有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医疗保险系统信息不一致的行为。

（十六）虚构医疗。通过虚构住院医疗文书或相关票据，套取医疗保险基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料行为。

（十七）虚增费用。上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，或对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务，或因参保人员自身因素未实施治疗，不及时退费。

（十八）未按要求规范保存外诊人员就诊医疗文书、发票等资料的，或不能提供。

（十九）借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院。

（二十）管理混乱不能提供真实、完整的进销存台账，或提供的进销存台账与医院管理系统数据及上传医保系统的数据不一致，无法证实诊疗真实性。

（二十一）将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医疗保险费用结算。

（二十二）出租、承包、转让科室开展医保诊疗活动。

（二十三）乙方以医保定点资格名义打广告，通过错误、虚假宣传医保政策，诱导参保人员不合理就医，通过不正当竞争方式，诱引收治参保病人，恶意破坏就医人员自由流动自由选择规律等行为。

（二十四）对使用谈判药品的参保患者档案、医保使用方案等材料缺失、不真实或不符合用药规范。

（二十五）应做好对参保病人的相关医保政策宣传解释工作，妥善解决好医患矛盾纠纷。

（二十六）应确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与医保政策和协议管理相适应的内部医保管理制度，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理，并配合甲方做好对本单位的医保服务就医监督管理工作。

（二十七）超范围为医保参保病人提供医疗服务。

（二十八）显要位置悬挂统一制式的定点医疗机构标识牌，设立专门的医保窗口和参保人员就医咨询服务台，设置“医保政策宣传栏”和“医保服务投诉箱”，并公布甲方的投诉举报电话，将医保主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参保人员公布。

（二十九）按社会保险业务档案管理规定按月分类存档归卷参保人员就医结算的相关资料。同时按规定建立医疗用品的进、销、存台帐，并保留原始凭证和相关检验检测报告以备查验。

（三十）加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算。

（三十一）实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。

（三十二）使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材项目，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意，在《参保人员身份核定与自费及高值耗材项目确认表》上签字确认。

（三十三）按诊疗服务许可及相关规定开展康复理疗服务，所有的住院康复、理疗项目，必须在病历资料中给予记录和体现。对涉及具体部位、穴位的操作（如：针灸、穴位注射、中药涂搽等），需在相关病历资料中写明具体部位、穴位、频次，涉及体表面积的还需做出初步估计；对住院理疗项目的计费，须如实记录。

（三十四）开展优惠活动严格实行备案管理制度。

（三十五）特殊疾病门诊检查和用药应符合医保特殊疾病有关规定，对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。疫情期间可不超过90天。

    （三十六）向参保人员提供符合医保服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。