年龄

出生

日期

联系               电话

户籍

所在地

现居住地

身份类别

□ 城市低保对象 □ 农村低保对象 □ 城市“三无”人员 □ 农村五保对象

委托

代理人

基本

情况

姓名

性别

身份证

号码

与申请人关系

联系

电话

现居住地

本人（或委托代理人）保证以上信息及提交的材料真实有效。

                  申请人（或委托代理人）签字：                      年     月    日

入户调查

基本情况

调查人：                      年     月    日

公示情况

已于       年     月     日至       年      月    日在我村（社区）或供养机构公示，未提出异议。

                                         村（居）民委员会或供养机构

（盖章）

负责人：                                                  年     月    日        

乡镇人民政府（街道办事处）审核意见

                                        乡镇人民政府（街道办事处）

（盖章）

负责人：                   经办人：                       年     月    日

区县（自治县）民政局审批意见

经审查，同意该对象享受高龄老年人养老服务补贴，

自     年     月起开始发放。

                                               区县（自治县）民政局

（盖章）

负责人：                   经办人：                       年     月    日

年龄

出生

日期

联系               电话

户籍

所在地

现居住地

身份类别

□ 城市低保对象 □ 农村低保对象 □ 城市“三无”人员 □ 农村五保对象

重残失能老年人

残疾类别

残疾等级

残疾人证号码

重病失能老年人

瘫痪卧床原因

瘫痪卧床时间

委托

代理人

基本

情况

姓名

性别

身份证

号码

与申请人关系

联系电话

现居住地

本人（或委托代理人）保证以上信息及提交的材料真实有效。

                      申请人（或委托代理人）签字：                     年     月    日

入户调查

基本情况

调查人：                      年     月    日

公示情况

已于       年     月     日至       年      月    日在我村（社区）或供养机构公示，未提出异议。

村（居）民委员会或供养机构

（盖章）

负责人：                                                 年     月    日

乡镇人民政府（街道办事处）审核意见

乡镇人民政府（街道办事处）

（盖章）

负责人：                   经办人：                      年     月    日

区县（自治县）民政局审批意见

经审查，同意该对象享受失能老年人养老服务补贴，

自       年    月起开始发放。

        区县（自治县）民政局

（盖章）

负责人：                   经办人：                      年     月    日