2022年3月21日，重庆平德连盛建材有限公司在设备维修过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由荣昌区应急局牵头，区公安局、区总工会和区经济信息委参与的重庆平德连盛建材有限公司“3·21”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请了荣昌区纪委监委机关、区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）生产经营单位基本情况。

重庆平德连盛建材有限公司（以下简称：重庆平德公司），法定代表人：林某诺，统一社会信用代码：91500153MA61AR55XB，类型：有限责任公司(自然人独资)，单位地址：重庆市荣昌区双河街道排山坳社区1组82号，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：轻质建筑材料制造，建筑材料销售，非金属矿及制品销售，建筑用石加工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）人员伤亡情况

死者姓名：苏某明，男，54岁，家庭住址：重庆市永川区永荣镇白云寺村石坝村民小组2号，身份证号：5102**********0。

二、事故发生经过及救援处置情况

2022年3月21日13时30分许，重庆平德公司反击破碎机（二次破碎）发生卡石故障导致配电房跳闸无法启动，从业人员苏某明进入反击破碎机（二次破碎）内处理卡石故障，胡某锋见苏某明即将处理完毕，便来到配电房合上配电柜电闸，致使反击破碎机（二次破碎）启动，绞伤正在里面处理卡石故障的苏某明，苏某明后经医院抢救无效于当日死亡。

事故发生后，区应急局、区公安局及双河街道办事处等相关工作人员接到报告后第一时间赶往事故现场，按照应急预案分工开始处置工作。经相关人员到事故现场查勘，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因

调查组根据对事故现场勘察、对相关人员调查询问，查明了发生该起事故的直接原因和间接原因：

（一）直接原因

胡某锋、苏某明安全意识不强，违章作业，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

重庆平德连盛建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，管理混乱。

1. 未健全并实施全员安全生产责任制、未制定本单位从业人员岗位安全生产操作规程；

2. 未制定并实施本单位安全生产教育培训计划；

3. 未建立风险辨识管控和事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成苏某明1人死亡，直接经济损失120万元。

五、事故性质

通过对造成本次事故直接原因和管理原因的分析，认定重庆平德连盛建材有限公司“3·21”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员

苏某明。其违章作业，对本次事故的发生负有责任。鉴于其已死亡，建议对苏某明免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚单位及人员

重庆平德公司（法定代表人：林某诺）。其未健全并落实全员安全生产责任制、未制定本单位从业人员岗位安全生产操作规程，未制定并实施本单位安全生产教育培训计划，未建立风险辨识管理和事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款¹、第二十八条第一款²和第四十一条第一款³的规定，重庆平德公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⁴的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对其依法作出行政处罚。

（三）建议移交司法机关调查处理的人员

胡某锋，重庆平德公司主要负责人。其违章送电作业，致使正在反击破碎机内处理卡石故障的苏某明死亡，对本次事故的发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪⁵，建议移交司法机关深入调查处理。

（四）建议不予责任追究的单位

1. 荣昌区应急管理局。依据《关于进一步明确应急管理工作相关职能职责的意见》(荣昌府发﹝2019﹞19号）文件要求，区应急局负责工商贸安全生产综合监管工作。其制定并实施了《2022年安全生产监督检查计划》，即《重庆市荣昌区应急局关于印发2022年度安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2022〕9号），每月按计划对工贸企业开展了执法检查，对存在隐患的企业下达了相关文书，进行了行政处罚，形成了闭环管理；重庆平德公司属规模以下工业企业，并不在区应急局计划检查范围内。事故调查中，未发现区应急局存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

2. 荣昌区经济信息委。依据《关于进一步明确应急管理工作相关职能职责的意见》(荣昌府发﹝2019﹞19号）文件要求，区经济信息委负责全区（除荣昌高新区以外）规模及以上工业企业安全生产管理工作，指导镇街、荣昌高新区做好工业企业安全生产管理工作。重庆平德公司不属于规模及以上工业企业，不在其负责的安全生产管理范围内。2021年底和2022年初区经济信息委多次组织高新区、各镇街召开安全生产工作会议，传达部署了相关安全工作。事故调查中，未发现区经济信息委存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

3. 荣昌区双河街道办事处。依据《关于进一步明确应急管理工作相关职能职责的意见》(荣昌府发﹝2019﹞19号）文件要求，双河街道办事处负责辖区内工业企业的安全生产监管工作。其制定并印发了《重庆市荣昌区人民政府双河街道办事处关于印发2022年全年安全生产与自然灾害监管年度执法工作计划的通知》。并按照执法计划于2022年2月15日、3月3日对重庆平德公司开展了安全检查，但在该2次检查时，重庆平德公司均为停产停业状态，厂区无作业人员。事故调查中，未发现双河街道办事处存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

七、事故防范及整改措施建议

（一）重庆平德公司应深刻吸取事故教训，坚决落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理档案、全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并认真落细落实，按规定组织从业人员开展安全生产教育和培训，着重提升企业主要负责人和安全管理人员的管理能力和管理水平，结合企业生产经营特点，开展从业人员技能培训。加强事故隐患排查治理工作，强化现场安全管理，特别是紧盯重点环节，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”现象，防范类似事故的发生。

（二）荣昌区双河街道办事处应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行属地安全监管责任，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，从源头上防范化解重大安全风险，进一步督促相关企业落实安全生产主体责任，防类似事故的发生。

（三）荣昌区应急管理局和荣昌区经济信息委应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全监督管理职责，强化监管执法，进一步加强对镇街、高新区的指导和培训，提升其属地安全监管水平。进一步采取有效措施督促生产经营单位落实安全生产主体责任，督促建立健全“双防控”机制和全员安全生产责任制，持续有效推进“两单两卡”，落实一线从业人员岗位责任制，防范类似事故的发生。

重庆平德连盛建材有限公司“3·21”一般机械伤害事故调查组

2022年5月20日        

1生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。

2生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

4发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

5第一百三十四条　【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。