2022年5月6日，由荣昌区昌州街道利鸿机电设备经营部承接的重庆东矩金属制品有限公司真空管道安装过程中，发生了一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立由荣昌区应急局牵头，区公安局、区总工会和区经济信息委、高新区管委会等部门派员参加的“重庆东矩金属制品有限公司‘5·6’一般生产安全事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请荣昌区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议及防范整改的措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

项目名称：东矩老厂、新厂真空管道安装工程。2022年4月20日，重庆东矩金属制品有限公司与荣昌区昌州街道利鸿机电设备经营部签订《施工合同》，合同金额：7.2万元，工程量：约250米真空管道安装，工期：10日。2022年4月30日，荣昌区昌州街道利鸿机电设备经营部开始进场施工，截止事发当日，工程进度完成约90％。

（二）生产经营单位基本概况。

1．　 承包单位：荣昌区昌州街道利鸿机电设备经营部（以下简称：荣昌利鸿经营部），经营者：江某，统一社会信用代码：92500226MA5YM6FRX8，类型：个体工商户，经营场所：重庆市荣昌区昌州街道荣升路150号附21号，经营范围：批发、零售、安装：机电设备及配件、管件、汽车配件、钢材、不锈钢制品等。

2．　 发包单位：重庆东矩金属制品有限公司（以下简称：重庆东矩公司），法定代表人：何某凯，统一社会信用代码：915002263049600358，类型：有限责任公司，经营范围：一般项目：电脑、手机的金属零组生产、销售及其相关模具等。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过。

2022年5月6日8时21分，在重庆东矩金属制品有限公司老厂区一号厂房CNC加工区，陈某华（荣昌利鸿经营部焊工）在移动脚手架上进行真空管道焊接作业时不慎跌落地面受伤，后经荣昌区人民医院抢救无效于当日10时26分宣布死亡。

（二）事故应急处置及善后情况。

事故发生后，荣昌区应急局、区公安局及高新区管委会等相关部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作。同时成立善后工作专班，全力做好死者善后工作。目前，善后赔偿已全部到位。

三、人员伤亡情况及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。

死者姓名：陈某华，男，70岁，家庭住址：重庆市荣昌区昌州街道杜家坝村15组74号，身份证号：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2351，荣昌利鸿经营部焊工。

（二）直接经济损失情况。

丧葬及善后赔偿费用：60万元。

四、事故现场勘查情况

2022年5月6日，事故调查组有关人员对事故现场进行了勘查，事故现场为重庆东矩金属制品有限公司老厂区一号厂房CNC加工区，陈某华焊接作业所站立的移动脚手架为高度1.9米的单步脚手架，该脚手架顶部无安全防护栏杆，事故发生处真空管道可见清晰的焊接痕迹（见图1、图2）。

图一　事故发生时的监控截图

图二　事故发生处还原图

五、事故原因

事故调查组根据对事故现场勘察、对相关人员调查询问及回看监控视频，查明了发生该起事故的直接原因和间接原因：

（一）直接原因。

陈某华未经培训考核并取得《特种作业操作证》，安全意识淡薄，安全操作技能欠缺。在登高焊接时，自我防护意识差，且未佩戴、使用劳动防护用品，不慎坠落后头部先着地，是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1．　荣昌利鸿经营部作为该事故工程承包单位，未严格落实安全生产主体责任。

（1）安全管理制度缺失。未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程。

（2）未对从业人员严格进行安全教育培训。未按照《生产经营单位安全培训规定》对陈某华进行岗前安全培训，仅以口头形式提醒安全注意事项。

（3）安全隐患排查整治不力。对特种作业人员陈某华未取得《特种作业操作证》从事焊接作业的情况失察，未安排专门人员对焊接作业现场进行安全管理，未发现并制止陈某华登高作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为。

2．　重庆东矩公司作为该事故工程的发包单位，未严格落实对承包单位的统一协调、管理责任。

（1）未对荣昌利鸿经营部是否具备真空管道安装的安全生产条件进行审查。

（2）未严格对承包单位开展安全教育培训。未告知荣昌利鸿经营部作业现场存在的危险因素、防范措施。

（3）未严格开展承包单位作业现场的安全检查。对本企业制定的《相关方安全管理制度》执行不力，未发现并整治荣昌利鸿经营部长期使用无证特种作业人员进厂上岗作业，未发现并整治登高焊接作业人员陈某华未佩戴、使用劳动防护用品和焊接动火作业无专门人员现场管理的不安全行为。

六、事故性质

通过对造成本次事故的直接原因和间接原因的分析，认定重庆东矩金属制品有限公司“5·6”一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

陈某华未经培训考核并取得《特种作业操作证》，安全意识淡薄，安全操作技能欠缺。在登高焊接时，自我防护意识差，未佩戴、使用劳动防护用品。陈某华对本次事故发生负有责任。鉴于其已死亡，建议对陈某华免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员。                       

1．　荣昌利鸿经营部（经营者：江某），作为本次事故工程的承包单位，未严格落实安全生产主体责任：一是安全管理制度缺失。未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程。二是未对从业人员严格进行安全教育培训。未按照《生产经营单位安全培训规定》对陈某华进行岗前安全培训，仅以口头形式提醒安全注意事项。三是安全隐患排查整治不力。对特种作业人员陈某华未取得《特种作业操作证》从事焊接作业的情况失察，未安排专门人员对焊接作业现场进行安全管理，未发现并制止陈某华登高作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款和第四十一条第二款的规定，荣昌利鸿经营部对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对其依法作出行政处罚。

2．　重庆东矩公司（法定代表人：何某凯），作为本次事故工程的发包单位，未严格落实对承包单位的统一协调、管理责任：一是未对荣昌利鸿经营部是否具备真空管道安装的安全生产条件进行审查。二是未严格对承包单位开展安全教育培训。未告知荣昌利鸿经营部作业现场存在的危险因素、防范措施。三是未严格开展承包单位作业现场的安全检查。对本企业制定的《相关方安全管理制度》执行不力，未发现并整治荣昌利鸿经营部长期使用无证特种作业人员进厂上岗作业，未发现并整治登高焊接作业人员陈某华未佩戴、使用劳动防护用品和焊接动火作业无专门人员现场管理的不安全行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，重庆东矩公司对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对其依法作出行政处罚。

3．　何某凯，重庆东矩公司主要负责人。未严格履行安全生产管理职责，督促实施本企业制定的《相关方安全管理制度》不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项的规定，何某凯对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对其依法作出行政处罚。

（三）建议不予责任追究的单位。

1．　荣昌区应急管理局。依据《重庆市荣昌区安全生产委员会关于印发〈荣昌区安全生产职责清单〉的通知》（荣安委发〔2022〕3号）文件要求，区应急局负责工业企业安全生产监督管理工作。其制定并实施了《2022年安全生产监督检查计划》，即《重庆市荣昌区应急局关于印发2022年度安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2022〕9号），按照监督检查计划在2022年2月18日、4月8日对重庆东矩金属制品有限公司开展了执法检查，制定了现场检查方案，形成了现场检查记录。事故调查中，未发现区应急局存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

2．　荣昌区经济信息委。依据《重庆市荣昌区安全生产委员会关于印发〈荣昌区安全生产职责清单〉的通知》（荣安委发〔2022〕3号）文件要求，区经济信息委负责全区（除荣昌高新区以外）规模及以上工业企业的安全生产监督管理，指导镇街、荣昌高新区做好工业企业安全生产管理工作。其制定并实施了《2022年安全生产监督检查计划》，即《重庆市荣昌区经济和信息委员会关于印发2022年度安全生产执法检查计划的通知》（荣经信发〔2022〕14号），因重庆东矩公司为荣昌高新区内企业，未在区经济信息委的年度监督检查计划范围内。2021年底和2022年初，区经济信息委多次组织高新区、各镇街召开安全生产工作会议，分析研判工业领域安全生产工作形势，传达部署相关安全工作，指导荣昌高新区加强安全生产监管工作。事故调查中，未发现区经济信息委存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

3．　荣昌高新区管委会。依据《重庆市荣昌区安全生产委员会关于印发〈荣昌区安全生产职责清单〉的通知》（荣安委发〔2022〕3号）文件要求，荣昌高新区管委会负责高新区工业企业的安全监管工作。其制定并实施了《重庆市荣昌高新技术产业开发区管委会关于印发〈2022年荣昌高新区安全生产监督检查计划〉的通知》（渝荣高新区〔2022〕3号）。重庆东矩公司未在2022年度监督检查计划范围内，但其于2022年1月27日对重庆东矩公司进行了安全检查，发现安全隐患及问题2处，下达了相关文书，形成了闭环管理。相关领导干部定期召开了安全生产工作会议，部署了重点工作任务，带队开展了安全检查。事故调查中，未发现荣昌高新区管委会存在安全监管不到位的情况，建议不予责任追究。

八、事故防范及整改措施建议

（一）荣昌利鸿经营部应深刻吸取事故教训，举一反三。坚决落实安全生产主体责任，全面分析安全生产方面存在的薄弱环节，建立并落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，健全风险防范化解机制。严格开展从业人员安全教育和培训，严格执行特种作业人员持证上岗，强化生产安全事故隐患排查治理，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

（二）重庆东矩公司应深刻吸取事故教训，举一反三。坚决落实外包项目安全管理责任，全面分析安全生产方面存在的薄弱环节，健全风险防范化解机制，健全全员安全生产责任制并落实监督考核，严格安全生产规章制度的执行，加大对外包项目承包单位及人员的资质审查力度，落实对承包单位的安全教育和培训，强化事故隐患排查治理，采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故的发生。

（三）荣昌高新区管委会应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行属地安全监管责任，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，从源头上防范化解重大安全风险，进一步督促相关企业落实安全生产主体责任，防类似事故的发生。

（四）荣昌区应急管理局和荣昌区经济信息委应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全监督管理职责，强化监管执法，进一步加强对镇街、高新区的指导和培训，提升其属地安全监管水平。进一步采取有效措施督促生产经营单位落实安全生产主体责任，督促建立健全“双防控”机制和全员安全生产责任制，持续有效推进“两单两卡”，落实一线从业人员岗位责任制，防范类似事故的发生。

                                 重庆东矩金属制品有限公司“5·6”

                                     一般生产安全事故调查组　      

                                          2022年6月13日