2022年11月2日8点50分许，重庆端恒建筑工程有限公司承建的棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程4#楼在开荒保洁时，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失1147722元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，区政府迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委等部门参加的“棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程‘11·2’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程属于房屋建筑工程，建设地址：重庆市荣昌区和庭酒店片区，建设规模：61339.87m²，合同价格：7300.78万元。2020年7月31日取得荣昌区住房和城乡建委颁发的《建设工程施工许可证》，编号：500226202007310101。工程进度：1#-5#楼、12#楼（门岗）、13#楼（商业）已完成施工，原定于2022年11月10日完成交付；8#楼、11#楼主体、砌体施工完成，进入内墙、外墙抹灰阶段；6#楼、10#楼施工到1层，7#楼、9#楼施工到正负零层。   

（二）事故参建单位基本概况。

1. 建设单位：重庆金荣和盛房地产开发有限公司（以下简称：重庆金荣和盛开发公司）。统一社会信用代码：91500226MA60D3****；法定代表人：蒋某德；类型：有限责任公司；成立日期：2019年5月20日；注册资本：44450万元；登记机关：重庆市荣昌区市场监督管理局；住所：重庆市荣昌区昌州街道国泰路18号附116号；经营范围：一般项目：房地产开发，物业管理，销售：建筑材料、装饰材料（以上均不含油漆及其他危险化学品）、化工产品（不含危险化学品）、五金交电、自有房屋出租、机电设备安装。

2. 监理单位：重庆林欧监理咨询有限公司（以下简称：重庆林鸥监理公司）。统一社会信用代码：91500106621913****；法定代表人：杜某东；类型：有限责任公司；成立日期：1996年6月13日；注册资本：300万元；登记机关：重庆市工商行政管理局沙坪坝区分局；住所：重庆市沙坪坝区沙坪坝北街83号；经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，机电安装工程监理甲级，水利水电工程监理乙级，通信工程监理乙级、水利工程施工监理丙级。

3. 施工单位：重庆端恒建筑工程有限公司（以下简称：重庆端恒建筑公司）。统一社会信用代码：91500112MA5YR1****；法定代表人：杨某胜；类型：有限责任公司；成立日期：2018年1月30日；注册资本：6080万元；登记机关：重庆市渝北区市场监督管理局；住所：重庆市渝北区龙溪街道新溉大道103号中渝·香奈公馆6幢4-办公1；经营范围：一般项目：从事建筑相关业务；建筑业企业资质：建筑工程施工总承包贰级。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月2日8时10分许，唐某英带领五名作业人员（罗某琴、何某菊、何某英、杨某属、喻某琴）根据与钟某（项目经理）约定的工作任务，通过已被拆除施工围挡的商业门面进入棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程，准备进行1#、4#、5#楼的开荒清洁。

8时50分许，何某菊到达4#楼一单元7楼，准备撕除步行梯处的窗户保护膜，在前往步行梯途中不慎从7楼电梯前室的通道侧边坠落至步行梯。

8时54分，罗某琴拨打“120”急救电话。

9时30分许，何某菊经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置及善后情况

事故发生后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、区公安局、区住房城乡建委等相关部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。目前，善后赔偿已全部到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

何某菊，女，重庆荣昌人，60岁，身份证号码：5102**********5720，系棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程开荒清洁人员。

（二）直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用：1147722元。

四、事故现场勘查概况

2022年11月2日，调查组有关人员对事故现场进行了勘察。

事故现场位于棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程4#楼一单元6楼～7楼步行梯，何某菊坠落高度为2.5米。

图一 何某菊（死者）坠落发生处

图二 何某菊（死者）坠落点

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1. 4#楼一单元7楼电梯前室与步行梯相连的通道侧边临边防护缺失，且未设置安全警示标志。

2. 何某菊安全意识淡薄、自我防护意识差，未佩戴劳动防护用品（安全帽），对作业周边环境观察不力，在前往作业区域时不慎踩空坠落。

（二）间接原因。

1．重庆端恒建筑公司作为施工总承包单位，未严格落实安全生产主体责任。

（1）对事故隐患排查整治不力。未发现并消除4#楼一单元7楼电梯前室与步行梯相连的通道侧边临边防护缺失且未设置安全警示标志的安全隐患，未发现并纠正开荒清洁作业人员未佩戴安全帽的不安全行为。

（2）未向开荒清洁人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

（3）施工现场管理混乱，违规拆除施工围挡。

2．重庆林鸥监理公司监理人员未严格落实安全生产监理责任。

（1）未全面掌握事故工程施工情况，未发现并监理开荒清洁作业。

（2）未严格履行日常安全监理职责，督促施工单位治理事故隐患不力。未采取有效措施督促施工单位整治临边防护缺失且未设置安全警示标志、从业人员劳动防护用品缺失及违规拆除施工围挡的安全隐患。

3．重庆金荣和盛开发公司管理人员未严格落实安全生产首要责任。

（1）对施工总承包单位、专业分包单位安全生产工作统一协调管理不力，对事故工程违规拆除施工围挡的行为失管。

（2）未对项目全过程安全有效履职，现场监督整改不力。未发现并纠正施工单位违规拆除施工围挡、临边防护缺失等违规行为。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程“11·2”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

何某菊，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程开荒清洁人员。安全意识淡薄、自我防护意识差，未佩戴劳动防护用品（安全帽），对作业周边环境观察不力，在前往作业区域时不慎踩空坠落。何某菊对本次事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员。 

1. 重庆端恒建筑公司（法定代表人：杨某胜），棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程施工单位。未严格落实安全生产主体责任：一是对施工现场事故隐患排查治理不力，未发现并消除4#号楼一单元7楼电梯前室与步行梯相连的通道侧边临边防护缺失且未设置安全警示标志的安全隐患，未发现并纠正开荒清洁人员未佩戴安全帽的不安全行为。二是未向开荒清洁人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。三是违规拆除施工围挡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第三十六条第一款、第四十一条第二款和第四十五条的规定，重庆端恒建筑公司对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对重庆端恒建筑公司依法作出行政处罚。

2. 钟某，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程项目经理。履行安全管理职责不到位：督促、检查安全工作不力，未发现并消除4#楼一单元7楼电梯前室与步行梯相连的通道侧边临边防护缺失且未设置安全警示标志的安全隐患，未发现并纠正开荒清洁人员未佩戴安全帽的不安全行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，钟某对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对钟某依法作出行政处罚。

3. 杨某江，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程现场专职安全管理人员。履行安全管理职责不到位：检查本单位安全生产状况不力，未及时排查到4#号楼一单元7楼电梯前室与步行梯相连的通道侧边临边防护缺失且未设置安全警示标志的安全隐患；未发现并纠正开荒清洁人员未佩戴安全帽的不安全行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项的规定，杨某江对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对杨某江依法作出行政处罚。

4. 刘某光，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程监理工程师。履行安全监理职责不到位：一是未全面掌握事故工程施工情况，未发现并监理开荒清洁作业。二是督促施工单位开展事故隐患排查整治不力，未采取有效措施督促施工单位治理临边防护缺失且未设置安全警示标志、从业人员劳动防护用品缺失及违规拆除施工围挡的安全隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，刘某光对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对刘某光依法作出行政处罚。

5. 董某，棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程甲方代表。履行建设单位首要职责不到位：一是对施工总承包单位、专业分包单位安全生产工作统一协调管理不力，对事故工程违规拆除施工围挡情况失管。二是未对项目全过程安全有效履职，现场监督整改不力，未发现并纠正施工单位违规拆除施工围挡、临边防护缺失等违规行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，董某对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对董某依法作出行政处罚。

（三）建议深入调查处理的单位。

荣昌区建设工程安全技术中心监督二组（组长蔡某，监督员蒋某成），事故工程安全监管组。未采取有效措施督促事故工程落实安全隐患排查治理，未及时纠正事故工程临边防护缺失、违规拆除施工围挡等违规行为。建议由重庆市荣昌区住房城乡建委对荣昌区建设工程安全技术中心监督二组履职情况深入调查处理。

七、事故防范及整改措施建议

（一）重庆端恒建筑公司应认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面分析本单位存在的薄弱环节，强化安全技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，强化施工现场及从业人员管理，及时恢复施工围挡，杜绝类似事故的发生。

（二）重庆林鸥监理公司应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准开展监理，强化日常安全巡查，采取有效措施督促施工单位落实安全隐患排查治理，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆金荣和盛开发公司应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行建设单位首要责任，认真督促施工单位、监理单位落实安全生产主体责任，强化项目全过程管理，强化对施工总承包单位和专业分包单位的统一协调管理，杜绝类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区住房城乡建委应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全监督管理责任，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”，进一步深化建设施工领域大排查大整治大执法行动，强化“四不两直”和执法“三部曲”的安全监督检查方式，督促在建工程参建各方严格落实安全生产主体责任，强化施工现场隐患排查治理，防范类似事故的发生。

棠悦府三期（1#楼-13#楼及地下车库）工程

“11·2”一般高处坠落事故调查组