2023年2月18日10时15分许，由伟宸建设集团有限公司承建的荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程在安装用电线路时，发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失104万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，区政府迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会等部门参加的“荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程‘2·18’一般高处坠落事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况。

荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程，建设地址：荣昌区观胜镇银河村、云峰村、凉平社区。合同价格：4265556.60元。工期：150日历天。工程内容：1﹒建设道路全长2992.5米，其中改建5.5m宽泥结碎石路长1211.5米（A段），新建5.5米宽泥结碎石路长1233米（B段），新建4.5米宽砼道路长328m（D段），新建4.5米砼道路长220米（E段）。2﹒新建库房1座（面积79.55平方米），院坝硬化150平方米；综合管理及技术推广服务中心装修233.63平方米，活动院坝硬化1014平方米等附属设施配套工程。3﹒新建肉兔加工厂1868平方米及厂区附属设施配套工程。施工范围：道路、交通设施，排水、绿化、房屋建筑、装修、钢结构厂房、院坝等工程，系大中型水库移民后期扶持项目。施工进度：截至事故发生时，A、B、D、E段道路工程已完成施工，中药材库房及院坝硬化、综合管理及技术推广服务中心装修及院坝硬化等附属设施配套工程已完成施工；肉兔加工厂主体工程已完成施工，装饰装修工程剩余室内照明线路及灯具安装。

（二）事故参建单位基本概况。

1﹒建设单位：重庆市荣昌区观胜镇人民政府。统一社会信用代码：11500226709320＊＊＊＊；法定代表人：沈某东；住所：重庆市荣昌区观胜镇新桥路21号。

2﹒监理单位：重庆金午阳工程咨询有限公司（以下简称：重庆金午阳监理公司）。统一社会信用代码：91500116MA6123＊＊＊＊；法定代表人：罗某君；类型：有限责任公司；成立时间：2020年07月20日；注册资本：300万元；登记机关：重庆市江津区市场监督管理局；住所：重庆市江津区珞璜镇长合村上坝社；经营范围：许可项目：工程造价咨询业务，建设工程设计，建设工程勘察，建设工程监理。业务范围：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。

3﹒施工单位：伟宸建设集团有限公司（以下简称：伟宸建设公司）。统一社会信用代码：91510600565688＊＊＊＊；法定代表人：裴某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2010年12月14日；注册资本：1亿元；登记机关：四川省德阳市市场监督管理局；住所：四川省德阳市洮河路295号七彩城·顺兴苑2栋5－1号；经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，各类工程建设活动，建筑智能化工程施工，消防设施工程施工，地质灾害治理工程施工，建筑劳务分包，施工专业作业，电气安装服务，电力设施承装、承修、承试等。建筑业企业资质：建筑工程施工总承包贰级，水利水电工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级等。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。

2023年2月18日8时30分许，蒋某乾、黄某贵、蒋某海、李某群、蒋某锋五人按照既定工作任务到荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程的肉兔加工厂区域安装用电线路，其中蒋某乾负责安装用电主线，黄某贵负责安装照明支线。

10时15分许，蒋某乾在移动脚手架上安装作业时不慎跌落受伤，黄某贵立即拨打“120”急救电话。随后，蒋某乾被送往荣昌区人民医院救治。

13时30分许，蒋某乾经医院抢救无效死亡。

（二）事故应急处置及善后情况。

事故发生后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、区公安局、观胜镇人民政府等相关部门立即赶赴事故现场开展应急救援和现场处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。目前，善后赔偿已全部到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。

蒋某乾，男，重庆荣昌人，66岁，身份证号码：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊6318，系荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程电工。

（二）直接经济损失情况。

丧葬及善后赔偿费用：104万元。

四、事故现场勘查概况

2023年2月18日，调查组有关人员对事故现场进行了勘察。

事故现场位于荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程的肉兔加工厂区域，蒋某乾坠落高度为3.6米，详见图1。

图1 蒋某乾（死者）坠落现场勘验图

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1．蒋某乾安全意识淡薄、安全作业技能欠缺。未持有特种作业操作资格证（电工）上岗，且高处作业时未佩戴使用劳动防护用品（安全帽、安全带）。

2．事故移动脚手架安全防护设施缺失。未满铺脚手板，且作业层未设置防护栏杆。

（二）间接原因。

1．伟宸建设公司作为施工单位，未严格落实安全生产主体责任。

（1）未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并有效督促从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（2）使用未持有特种作业操作资格证的人员从事特种作业（电工），且未严格按规定开展安全教育和培训。

（3）对事故隐患排查整治不力。未及时纠正蒋某乾高处作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为，未及时发现并治理事故移动脚手架安全防护缺失的不安全状态。

2．重庆金午阳监理公司监理人员未严格落实安全生产监理责任。

（1）未对施工单位特种作业人员（电工）进行资格审查。

（2）未采取有效措施督促施工单位排查整治高处作业人员未佩戴、使用劳动防护用品及事故移动脚手架安全防护缺失的事故隐患。

（三）事故性质。

经事故调查组调查认定，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程“2·18”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

蒋某乾，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程电工。安全意识淡薄、安全作业技能欠缺：未持有特种作业操作资格证（电工）上岗，且高处作业时未佩戴使用劳动防护用品（安全帽、安全带）。蒋某乾对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员。

1﹒伟宸建设公司（法定代表人：裴某），荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程施工单位。未严格落实安全生产主体责任：一是未向从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并有效督促从业人员按照使用规则佩戴、使用。二是使用未持有特种作业操作资格证的人员从事特种作业（电工），且未严格按规定开展安全教育和培训。三是对事故隐患排查整治不力。未及时纠正蒋某乾高处作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为，未及时发现并治理事故移动脚手架安全防护缺失的不安全状态。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第三十六条第一款、第四十一条第二款和第四十五条的规定，伟宸建设公司对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对伟宸建设公司依法作出行政处罚。

2﹒王某林，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程项目经理。履行安全管理职责不到位：组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时纠正蒋某乾高处作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为，未及时发现并治理事故移动脚手架安全防护缺失的不安全状态。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，王某林对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对王某林依法作出行政处罚。

3﹒宋某平，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程现场专职安全管理人员。履行安全管理职责不到位：检查本单位安全生产状况不力，未及时纠正蒋某乾高处作业未佩戴、使用劳动防护用品的不安全行为，未及时发现并治理事故移动脚手架安全防护缺失的不安全状态。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项的规定，宋某平对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对宋某平依法作出行政处罚。

4﹒周某林，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程专业监理工程师。履行安全监理职责不到位：一是未对施工单位特种作业人员（电工）进行资格审查。二是未采取有效措施督促施工单位排查整治高处作业人员未佩戴、使用劳动防护用品及事故移动脚手架安全防护缺失的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一项和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，周某林对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对周某林依法作出行政处罚。

（三）建议深入调查处理的单位。

1﹒重庆市荣昌区观胜镇人民政府，荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程建设单位，亦系该工程所属辖区镇人民政府。履行安全生产管理、监管职责不到位：一是未严格落实建设单位安全生产首要责任，未采取有效措施督促施工单位、监理单位及时排查整治高处作业人员未佩戴、使用劳动防护用品及事故移动脚手架安全防护缺失及特种作业人员未持证上岗的事故隐患。二是未认真落实安全生产监管责任，其经发办（主管项目建设的内设机构）未认真落实2023年建设工程复产复工的安全监督检查；日常安全监管浮于表面，未认真督促事故工程施工单位、监理单位落实安全生产主体责任。建议由荣昌区观胜镇纪委对相关人员履职情况深入调查处理。

2﹒重庆市荣昌区水利局，系荣昌区大中型水库移民后期扶持项目和资金的管理部门，对荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇产业转型升级示范项目（二标段）工程负有安全生产监督管理职责。未认真牵头做好事故项目的安全监督管理工作，未认真督促事故工程参建各方履行安全生产主体责任。建议由重庆市荣昌区水利局对相关人员履职情况深入调查处理。

七、事故防范及整改措施建议

（一）伟宸建设公司应认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，全面分析本单位存在的薄弱环节，强化安全技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，强化特种作业人员管理，强化从业人员的安全教育和培训，杜绝类似事故的发生。

（二）重庆金午阳监理公司应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产监理职责，严格按照法律法规和工程建设强制性标准开展监理，强化日常安全巡查，采取有效措施督促施工单位落实事故隐患排查治理，强化对施工单位特种作业人员资格审查，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆市荣昌区观胜镇人民政府应认真吸取事故教训，举一反三，坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全。对承担建设单位职责的工程，应切实履行首要责任，强化建设工程施工全过程管理；切实履行安全生产属地监管责任，认真督促建设施工参建单位落实安全生产主体责任，杜绝类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区水利局应认真吸取事故教训，举一反三，切实履行安全监督管理责任，坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”，系统研究大中型水库移民后期扶持项目安全生产工作，依法依规开展安全生产监督管理，督促、指导相关部门、镇街落实后扶项目安全监管职责，督促在建工程参建各方严格落实安全生产主体责任，强化施工现场隐患排查治理，防范类似事故的发生。

荣昌区黄桷滩水库库区观胜镇    

产业转型升级示范项目（二标段）工程

“2·18”一般高处坠落事故调查组　

2023年3月22日