2023年11月15日，重庆市荣昌区学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程在混凝土泵送过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委参加的“重庆荣昌学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程‘11·15’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，聘请建设施工领域专家参与调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、模拟试验、技术检测及综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程“11·15”一般机械伤害事故是一起因从业人员作业不规范、泵车支承地基承载力不足及施工相关单位、人员安全生产责任不落实造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）工程概况。

学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程，建设地址：荣昌区昌州街道黄金坡社区，建设规模：71369.07平方米，合同工期：2023年4月1日至2025年12月30日，合同价格：4200万元，施工许可证号：500226202304190201。工程进度：1＃楼、2＃楼主体修筑至9层，3＃楼主体修筑至12层，4＃楼、6＃楼主体修筑至14层，5＃楼主体完成，9＃楼主体修筑至9层，10＃楼主体修筑至14层，11＃楼、29＃楼砌体施工，8＃修筑至9层、地下车库主体结构完成80％。

（二）事故相关单位概况。

1．　施工单位：重庆跃城建筑工程有限公司（以下简称：重庆跃城建司）。统一社会信用代码：915002265842852727，法定代表人：蒋某涛，类型：有限责任公司，成立日期：2011年10月21日，注册资本：伍仟壹佰万元整，登记机关：重庆市工商行政管理局荣昌分局，住所：重庆市荣昌区昌元街道广场路111号8层，经营范围：建筑工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；安全生产许可证：（渝）JZ安许证字〔2012〕006106。

2．　监理单位：重庆建渝工程咨询有限公司（以下简称：重庆建渝公司）。统一社会信用代码：9150011220280762XY，法定代表人：陶某利，类型：有限责任公司，成立时间：1999年2月2日，注册资本：壹仟贰佰壹拾万元整，登记机关：重庆市渝北区市场监督管理局，住所：重庆市渝北区余松路501号，经营范围：许可项目：工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程建设监理（按资质登记证书核定项目承接业务），一般工业与民用建筑工程、市政公用工程的招标代理（乙级）（在相关资格证书核定的范围和期限内执业）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

3．　建设单位：重庆嵘城新地置业有限公司（以下简称：重庆嵘城公司）。统一社会信用代码：91500153MA617XPJ1X，法定代表人：曾某刚，类型：有限责任公司，成立日期：2020年11月11日，注册资本：伍仟万元整，登记机关：重庆市荣昌区市场监督管理局，住所：重庆市荣昌区昌元街道广场路111号8715，经营范围：房地产开发经营，（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准），一般项目：物业管理，市场营销策划，房地产经纪（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

4．　混凝土泵送服务单位：四川省向成砼起机械租赁有限公司（以下简称：四川向成砼起公司）。统一社会信用代码：9150011028MA689905XT，法定代表人：李某芬，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2019年1月25日，注册资本：伍佰万元整，登记机关：隆昌市行政审批局，住所：四川省内江市隆昌市金鹅镇重庆路三道桥工业园区，经营范围：一般项目：机械设备租赁，特种设备出租，装卸搬运；土石方工程施工，普通机械设备安装服务，仓储设备租赁服务，运输货物打包服务，通用设备修理，劳务服务（不含劳务派遣），建筑材料销售，园林绿化工程施工，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工，建筑劳务分包，道路货物运输（不含危险货位），特种设备安装改造修理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（三）事故发生经过。

2023年11月15日8时，四川向成砼起公司驾驶员曾某驾驶川K73＊＊＊号混凝土泵车至事故工程并架设在8＃楼与9＃楼之间的地下车库地面，由施工单位相关人员组织浇筑8＃楼主体混凝土；

13时10分许，泵车出现故障，施工单位改用其他方式浇筑混凝土；

15时许，泵车故障修复，施工员杨智组织泵车及泥工班组的李某、邓某务、李某奎开始浇筑9＃楼侧的车库顶板后浇带，其中李某负责打震动棒，李某奎负责平料，邓某务手扶控制泵车末端软管放料；

15时5分许，泵车左前支腿支承地基（混凝土垫层地面）沉陷，泵车失稳，其末端软管下坠击中邓某务致其受伤；

2023年11月16日10时许，邓某务经医院抢救无效死亡。

（四）事故现场情况。

事故现场位于重庆市荣昌区学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程9＃楼侧的车库顶板后浇带，川K73＊＊＊号混凝土泵车（长56米臂架的重型非载货专项作业车）架设于该工程8＃楼与9＃楼之间的地下车库地面，泵车布料管支点与事故发生处水平距离约47.8m，泵车架设区域地面为混凝土垫层（设计厚度为10cm），垫层下方为回填土，泵车左前支腿沉陷最大深度为800mm；沉陷处顶部呈不规则四边形状，四边分别约为570mm，590mm，790mm，830mm，底部约呈600mm×500mm的方形结构。2023年12月4日，事故调查组通过还原事故现场并模拟试验，测得事故浇筑点、泵车布料臂支点的连线与泵车中心线之间的夹角为26－27度，泵车左后支腿未完全展开。（详见图1、图2、图3）

图1　川K73＊＊＊号混凝土泵车浇筑位置

图2　事故发生时川K73＊＊＊号混凝土泵车架设位置

图3　事故发生时泵车左前支腿塌陷情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．　人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。死者邓某务，男，汉族，家住重庆市荣昌区万灵镇龙湾村1组87号，身份证号：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2079，系学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程泥工班组人员。

2．　直接损失情况。

2023年12月1日，重庆跃城建司与邓某务家属达成赔偿155万元的赔偿协议。

（六）事故相关检测情况。

2023年11月28日，事故调查组委托重庆中亿工程检测有限公司对川K73＊＊＊号混凝土泵车左前支腿附近支承地基混凝土垫层厚度和土层压实度进行检测。重庆中亿工程检测有限公司出具了两份检测报告：一是关于混凝土垫层厚度的《检测报告》（编号：068P3005012300206），形成检测结论：测点厚度实测偏差9mm；二是出具了关于压实度的《检测报告》（编号：068P3005012300206），形成检测结论：压实度不满足设计要求。  　

二、事故应急处置情况

事故发生后，该工程项目部相关人员立即拨打了“120”急救电话，并组织员工开展现场救援；“120”医护人员现场查看后将邓某务送往重庆市荣昌区中医院接受治疗；当日15时10分许，该工程项目部向区政府相关部门上报了事故情况。接报后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、区住房城乡建委等相关部门立即赶赴事故现场开展应急处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

1．　邓某务安全意识淡薄，安全作业技能欠缺。采用手扶泵车末端软管的方式浇筑作业［［1］］。

2．　川K73＊＊＊号混凝土泵车左前支腿支承地基承载力不足。

（二）间接原因分析。

1．　重庆跃城建司落实安全生产主体责任不到位。一是安全生产规章制度和岗位安全操作规程不健全，未明确混凝土泵车浇筑作业的泵车末端软管牵引方式。二是未切实开展从业人员的安全生产教育和培训，培训时长不足，培训内容不具备针对性，导致从业人员安全意识淡薄、安全作业技能欠缺。三是对事故隐患排查整治不力，未发现并及时纠正邓某务手扶泵车末端软管浇筑的不安全行为。四是未按照主管部门要求编制并落实混凝土泵送施工安全专项方案，未对泵车支承地基承载力进行验算，未开展混凝土泵送前的验收。

2．　重庆建渝公司监理人员履行安全管理职责不到位。一是未认真督促施工单位开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理。二是未认真开展施工现场安全巡查，未及时发现并督促施工单位整改泵送混凝土过程中不规范行为。三是未按照主管部门要求督促施工单位落实混凝土泵送安全管控措施。

3．　重庆嵘城公司安全管理人员履行建设单位首要职责不到位。一是对施工项目全过程安全管理不力，未认真督促施工单位、监理单位落实施工现场的安全管理、监理职责，未按照主管部门要求督促施工单位、监理单位落实混凝土泵送作业的安全管控措施，未排查并督促施工单位整改混凝土泵送作业中的事故隐患。二是未与混凝土泵送外包单位签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，对其安全生产工作失管。　

4．　四川向成砼起公司驾驶员曾某落实岗位安全责任不到位。在明知作业人员手扶泵车末端软管的情况下未及时制止或报告，擅自操作混凝土泵车泵送作业。　

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

重庆市荣昌区住房城乡建委，对事故工程负有安全生产监督管理职责，具体由其下属重庆市荣昌区建设工程安全技术中心实施安全监管。该中心制定了《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产监督工作计划》，并按照监督工作计划对事故工程实施了10次监督抽查，下达了4份安全隐患整改通知书，1份安全隐患停工整改通知书，隐患整改均形成闭环；累计对事故工程实施行政处罚4次，罚款1万元。同时，该中心向事故工程参建三方转发了《重庆市建设工程施工安全管理总站关于进一步加强建设工程现场混凝土泵送安全管理的通知》（渝建安发﹝2022﹞51号）并提出了相关要求，但在实际安全监督管理过程中，对施工现场混凝土泵送施工检查、指导力度不够，对责任主体落实混凝土泵车管理要求督促力度不够。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

邓某务，学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程泥工班组人员。安全意识淡薄、安全作业技能欠缺，采用手扶泵车末端软管的方式浇筑作业。邓某务对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议。

1．　重庆跃城建司，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程的施工单位，落实安全生产主体责任不到位。一是安全生产规章制度和岗位安全操作规程不健全，未明确混凝土泵车浇筑作业时对末端软管的牵引方式。二是未切实开展从业人员的安全教育和培训，培训时长不足、不具备岗位针对性。三是对事故隐患排查整治不力，未及时发现并纠正邓某务未规范牵引泵车末端软管的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［［2］］、第四十一条第二款［［3］］的规定，重庆跃城建司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［［4］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对重庆跃城建司依法作出行政处罚。

2．　周某元，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程项目经理，履行安全管理职责不到位。一是组织制定并实施本项目工程安全生产规章制度和操作规程不力。二是组织制定并实施本项目工程安全生产教育和培训计划不力。三是督促、检查安全工作不力，未及时消除邓某务手扶泵车末端软管浇筑混凝土作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项［［5］］、第三项［［6］］和第五项［［7］］的规定，周某元对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［［8］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对周某元依法作出行政处罚。

3．　翁某杰，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程专职安全员，履行安全管理职责不到位。一是未按规定落实对邓某务的安全生产教育和培训。二是检查本项目工程的安全生产状况不力，未及时排查并纠正邓某务手扶泵车末端软管浇筑混凝土作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项［［9］］、第五项［［10］］和第六项［［11］］的规定，翁某杰对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条［［12］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对翁某杰依法作出行政处罚。

4．　向某，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程监理工程师，履行安全生产监理职责不到位。一是未认真督促施工单位开展安全生产教育培训和事故隐患排查治理。二是未认真开展施工现场安全巡查，未及时发现并督促施工单位整改混凝土泵送作业中的事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款［［13］］和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项的规定，向某对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对向某依法作出行政处罚。

5．　郭某贵，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程甲方代表，履行安全生产首要职责不到位。一是对施工项目全过程安全管理不力，未认真督促施工单位、监理单位落实施工现场的安全管理、监理职责，未排查并督促施工单位整改混凝土泵送作业中的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项的规定，郭某贵对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对郭某贵依法作出行政处罚。

6．　曾某，作为学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程本次事故的泵车操作人员，履行岗位职责不到位：在明知作业人员手扶泵车末端软管的情况下未及时制止或报告，擅自操作混凝土泵车泵送作业。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第三项［［14］］的规定，曾某对本次事故的发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第四项［［15］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对曾某依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

重庆市荣昌区住房城乡建委，学府康城C组团1＃、2－11＃、29＃楼及地下车库工程的行业安全监管部门，履行安全监管职责不到位。建议由重庆市荣昌区人民政府按照《重庆市荣昌区安全生产提醒、交办、督办、通报批评、警示约谈实施办法》（荣昌府办发〔2023〕34号）的相关规定对其进行安全生产警示约谈。

六、事故主要教训

一是事故相关单位落实安全发展理念不牢，重生产、轻安全，未切实将安全生产工作记在心中、落到实处；安全生产规章制度不健全，照搬照抄的多，切合实际的少；风险分析研判不足，未充分认识混凝土泵送作业的安全风险；对从业人员培训教育不到位，重形式、轻实效；隐患排查整治不到位，对长期存在的混凝土泵送非规范作业熟视无睹；对外包项目不重视，未切实对其作业现场进行统一协调、管理；未严格执行主管部门规定的混凝土泵送作业安全管控措施。二是从业人员漠视安全，存在侥幸心理，凭经验靠主观操作，安全作业技能欠缺。三是施工本质安全缺失，施工单位未严格按设计施工，导致设备支承地基沉陷。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，相关单位应采取以下整改措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）重庆跃城建司应严格落实安全生产主体责任。健全安全生产全员责任制，严格按照设计施工，切实制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程，加大对安全生产管理人员的保障力度，按规范落实对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识和安全作业技能，强化对施工现场的风险研判和管控，大力整治从业人员的非规范作业行为，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，健全风险防范化解机制，强化事故隐患排查治理，切实管控事故风险，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆建渝公司应严格落实安全生产主体责任。切实执行监理规范，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准对施工项目实施安全监理，强化日常安全巡查，采取有效措施督促施工单位建立健全安全管理机制和风险防范化解机制，落实事故隐患排查整治，防范类似事故的发生。

（四）重庆嵘城公司应严格落实安全生产主体责任。切实履行建设单位首要责任，强化对施工项目的全过程管理，采取有效措施督促监理单位履行安全监理职责，健全安全监理机制；督促施工单位构建安全风险防范化解机制，切实落实事故隐患排查整治；涉及外包项目的应严格按规定与承包单位签订安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，切实加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期组织安全检查，发现问题的，应当及时督促整改，防范类似事故的发生。

（五）四川向成砼起公司应严格落实安全生产主体责任。强化对从业人员的安全生产教育和培训，提升从业人员的安全生产意识，提高安全作业技能，强化对作业现场的安全管理，切实督促从业人员落实岗位职责，杜绝类似事故的发生。

（六）重庆市荣昌区住房城乡建委应严格落实建设领域的安全监管责任。坚持人民至上、生命至上，严格落实“三个必须”的要求，进一步深化建设施工领域大排查大整治大执法行动，采用“四不两直”和执法“三部曲”的安全监督检查方式，督促在建工程参建各方严格落实安全生产主体责任，强化施工现场隐患排查治理。严格落实《关于进一步加强建设工程施工现场混凝土泵送安全管理的通知》（渝建安发〔2022〕51号）的要求，督促在建项目落实混凝土泵送安全管控措施，编制混凝土泵送施工安全专项方案，建立并实施混凝土泵送前的验收机制，防范类似事故的发生。