2024年1月22日，重庆市荣昌区昌州街道辖区内的荣昌区昌州街道眼镜废品回收站发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立了由区应急局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区商务委参加的“重庆荣昌区昌州街道眼镜废品回收站‘1·22’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，聘请机械领域专家参与调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证及综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌区昌州街道眼镜废品回收站“1·22”一般机械伤害事故是一起因从业人员作业不规范、生产经营单位安全生产资金投入不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）生产经营单位基本情况。

荣昌区昌州街道眼镜废品回收站（以下简称：眼镜废品回收站）。经营者：李某成。统一社会信用代码：92500226MA5YL8MY1F，注册日期：2016年9月29日，类型：个体工商户；经营场所：重庆市荣昌区昌州街道昌州大道东段34号；组成形式：个人经营。经营范围：废旧物资回收（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展经营活动）。2020年5月，李某富与李某成约定合伙经营眼镜废品回收站，李某成占三分之二的股份，李某富占三分之一的股份。

（二）事故发生经过。

2024年1月22日18时20分许，李某成、李某富在眼镜废品回收站使用金属液压打包机打包废旧金属，李某富负责操作金属液压打包机，李某成负责将废旧金属投入金属液压打包机料箱。 

18时23分，李某成发现金属液压打包机料箱内已打包的金属块卡阻，无法翻转作业，便在料箱外俯身徒手排障。

18时24分，李某富见李某成排障无果，在操纵金属液压机的档杆开关后立即进入料箱内徒手协助李某成排障。同时，金属液压打包机盖板持续下压动作，李某成发现盖板触及头顶后立即跑向操作台提升盖板，但李某富已被盖板挤压受伤。

18时50分许，李某富经“120”医护人员抢救无效宣布死亡。

（三）事故现场情况。

事故现场位于重庆市荣昌区昌州街道眼镜废品回收站内的金属液压打包机处，金属液压打包机设有操作台，其打包料箱长、宽、高尺寸约为160cm·100cm·80cm，金属液压打包机旁堆满废旧金属等杂物。（详见图1、图2）

图1 　事故金属液压打包机料箱尺寸及操作台

图2 　事故金属液压打包机周围环境

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

1﹒人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。死者李某富，男，52岁，汉族，系眼镜废品回收站经营者李某成亲弟，家住四川省隆昌市石碾镇十字街199号，身份证号：5110＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7333。

2﹒直接损失情况。

2024年1月24日，李某成与李某富家属达成赔偿100万元的赔偿协议。

二、事故应急处置情况

事故发生后，李某成立即拨打了“110”及“120”急救电话，区公安局接报后，亦立即向相关部门通报事故情况。随后，区政府启动应急救援预案，区应急局、区商务委及昌州街道等相关部门赶赴事故现场开展应急处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

事故直接原因是：李某富在操作金属液压打包机盖板下压的情况下，进入料箱排障作业。

（二）间接原因。

眼镜废品回收站安全生产资金投入不到位：

1﹒未建立安全生产规章制度和打包岗位安全操作规程；

2﹒未严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；

3﹒开展事故隐患排查治理不力。未发现金属液压打包机盖板下压时人员进入料箱作业的事故隐患；在处理金属液压打包机料箱内金属块卡阻时，未断电、未使用正确的排障工具排障作业。

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

（一）重庆市荣昌区昌州街道办事处。

对辖区内眼镜废品回收站负有安全生产监督管理职责。其按照重庆市荣昌区商务委员会的部署制定了《重庆市荣昌区人民政府昌州街道办事处关于印发＜全街道再生资源回收场所消防安全专项整治工作方案＞的通知》（昌州办事处〔2023〕89号），开展了再生资源回收行业安全生产专项整治工作，进行了风险研判，开展了专题培训，但未认真组织人员开展辖区内再生资源回收行业的事故隐患排查治理。自专项整治以来，虽排查出79家再生资源回收主体，但仅对四家主体开展了安全检查，查出6条安全隐患，未对眼镜废品回收站开展安全检查。

（二）重庆市荣昌区商务委员会。

对眼镜废品回收站负有安全生产监督管理职责，按照《重庆市荣昌区安全生产委员会关于印发〈荣昌区安全生产职责清单〉的通知》（荣安委发〔2022〕3号）文件规定，区商务委负责全区职责范围内　（有主管部门的除外）　限上商贸服务业安全生产监督管理，指导再生资源回收行业安全生产工作。其制定了《重庆市荣昌区商务委员会关于印发2023年安全生产监督检查计划的通知》（荣商发〔2023〕3号）及《重庆市荣昌区商务委员会关于印发2024年安全生产监督检查计划的通知》（荣商发〔2024〕1号），眼镜废品回收站未在计划检查范围内。2023年8月20日，区商务委牵头组织开展了再生资源回收行业专项整治。8月31日，召开了荣昌区商贸行业安全生产工作会议，安排部署再生资源回收行业安全工作，开展了再生资源回收行业培训工作，建立了再生资源回收行业安全生产专项整治台账。2023年，区商务委联合区应急局、消防救援支队等单位对再生资源回收行业的生产经营单位开展了专项安全检查。但指导、督促重庆市荣昌区昌州街道办事处开展再生资源回收行业专项整治不力，未对其落实专项整治情况进行有效督促。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

李某富，眼镜废品回收站从业人员。安全意识淡薄、安全作业技能欠缺，在操作金属液压打包机盖板下压的情况下，进入料箱排障作业。李某富对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议。

李某成，作为眼镜废品回收站经营者，对安全生产资金投入不到位。一是未制定安全生产规章制度和金属液压打包机安全操作规程。二是未严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，使其掌握必要的安全生产知识及本岗位的安全操作技能。三是对事故隐患排查整治不力，未及时发现并纠正金属液压打包机盖板下压时人员进入料箱作业的事故隐患，未采取正确的方式开展排障作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项［［1］］、第三项［［2］］、第五项［［3］］和第二十三条第一款［［4］］的规定。李某成对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款［［5］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对李某成依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

1﹒重庆市荣昌区昌州街道办事处，建议由重庆市荣昌区人民政府按照相关规定对其进行安全生产警示约谈。

2﹒重庆市荣昌区商务委员会，建议由重庆市荣昌区人民政府按照相关规定对其进行安全生产警示约谈。

六、事故主要教训

一是事故主体落实安全发展理念不牢，重生产、轻安全，未切实将安全生产工作记在心中、落到实处；未制定安全生产规章制度及岗位安全操作规程；风险分析研判不足，未充分认识打包作业的安全风险；对从业人员安全生产培训教育不到位，仅口头强调安全，无实质培训教育内容；隐患排查整治不到位，对长期存在未断电、未采用正确的排障工具排障作业的行为熟视无睹。二是从业人员未真正重视安全，存在侥幸心理，凭经验靠主观操作，安全作业技能欠缺。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，相关单位应采取以下整改措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）眼镜废品回收站应认真落实安全生产主体责任。严格按照安全生产法律法规和规范标准的规定，加强安全生产管理；健全安全生产全员责任制，切实制定安全生产规章制度和岗位安全操作规程；加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，为金属液压打包机等危险性较大的设施设备配备安全联动装置；强化从业人员的安全生产教育和培训，及时告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；强化作业现场安全检查，强化事故隐患排查治理，切实管控事故风险，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆市荣昌区昌州街道办事处应严格落实属地安全生产监管责任。坚持人民至上、生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责”的要求，进一步深化再生资源回收行业安全生产专项整治行动，强化安全生产大排查大整治大执法工作，督促再生资源回收行业主体严格落实安全生产主体责任，强化现场事故隐患排查治理。严格落实《重庆市荣昌区安全生产委员会办公室关于印发〈全区再生资源回收行业安全生产专项整治工作方案〉的通知》的通知》（荣安办发〔2023〕88号）的要求，督促再生资源回收行业主体落实安全管控措施，防范类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区商务委员会应严格落实再生资源回收行业安全生产监管责任。严格落实“三个必须”的要求，强化对镇街关于再生资源回收行业安全生产监管责任的指导，要持续以“再生资源回收行业专项整治行动”为抓手，重点整治再生资源回收行业存在的生产安全事故隐患。要以注重实效为原则，督促再生资源回收行业主体落实安全生产主体责任，持续有效推进“两单两卡”，落实一线从业人员岗位责任制，提升再生资源回收行业主体安全生产意识，提高隐患排查治理能力，防范类似事故的发生。